糖尿病足的综合治疗

解放军总医院朱雅亭  贾鑫  郭伟

1、背景资料

“糖尿病足”的诊断名词1956 年由Oakley提出。1999年,世界卫生组织(WHO)对糖尿病足(diabetic foot, DF)的定义是:糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其中包含了三种病变因素，即血管因素、神经因素、感染因素，临床表现常常侧重于某一方面，所以临床诊断上病名很多，如“糖尿病下肢血管病变”、“糖尿病性动脉硬化闭塞症（DAO）”、“糖尿病周围神经病变”、“糖尿病坏疽（DG）”等，实际上都归属于糖尿病足。

糖尿病足是我们这个时代的主要健康问题。在全世界，糖尿病患者比其他人群发生足病的机率多15-20倍，15％的糖尿病患者可能发生足病，85％的患者截肢原因是足溃疡。2000年，美国疾病控制和预防中心（CDC）估计有1200万美国人被诊断为糖尿病，估计在美国每年直接和间接的糖尿病治疗费用约1740亿美元，每五美元中就有一美元用于下肢的治疗。2004年据美国保险部门统计: 平均每例溃疡治疗的经济费用为4595美元。国内的流行病学资料显示，我国50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47％，60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36％。北京地区多中心研究显示，2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8％，其中重度以上者占43.3％，且糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。由此看来,糖尿病足不仅是医学问题,也是社会问题和经济问题。

2、病理生理

糖尿病患者血液中糖含量异常增高，机体持续处于高血糖状态，而人体中三大营养物质糖、脂肪、蛋白质的代谢相互关联，血糖增高影响其他两种物质的代谢，其中对血脂的影响最主要，造成脂代谢紊乱，多表现为高血脂症，而高脂血症是发生动脉硬化的最重要因素，长期的高脂血症致血管内皮损伤、血液流变学及凝血功能及抗凝功能异常，从而造成动脉管腔狭窄、闭塞。下肢血管是人体最长的供血通道，任何阶段出现狭窄或闭塞，均会影响远端组织直至足部供血。此外，糖尿病的高血糖状态，会造成患者微循环障碍，使微血管管壁变性增厚，管腔狭窄闭塞，血液中红白细胞通过受阻，血流淤积，导致组织缺血缺氧。糖尿病患者血液本身的理化性质也会发生变化，包括红细胞携氧能力下降，血小板容易粘附聚集形成血栓，血液粘稠度增高，以上多种因素共同作用的结果使足部发生严重的缺血缺氧，最终导致组织的坏死—即糖尿病微血管性坏疽。另外，由于大血管和微血管病变，营养神经的血管出现功能和器质性改变，引起神经营养障碍和缺血性神经炎,导致肢体末梢的保护性感觉减弱或丧失,使机体缺乏对足部的保护措施，从而极易引起物理性的损伤。最后一个原因是足部的感染，它是促使糖尿病足加重的重要因素。糖尿病患者不但糖代谢异常,而且白细胞功能和细胞免疫受损，免疫力低下。下肢又是人体中最负重的器官，特别是足，最容易受伤，缺血的肢体更易于发生感染，一旦受损后，病理生理改变又使其不易修复，感染难以控制，最后发展成为足坏疽。由于神经病变和外周血管病变的存在,微小的创伤即可引起微生物的侵袭和感染,而糖尿病患者的高糖状态为细菌的生长及繁殖提供了丰富的养料，从而感染更易于扩散，造成糖尿病患者容易并发糖尿病足。

3、治疗原则

糖尿病足是一种跨学科疾病，病理生理机制较为复杂，包括血管病变、神经病变、感染及其引起的溃疡或坏疽，以及足的结构和生物力学异常等。几种病变可单独存在，也可同时并存。原发病是内分泌病，而在出现下肢动脉硬化和足坏疽时又需要外科干预。因此，对糖尿病足的管理是一个复杂的临床问题，需要多学科协作的综合治疗。这在其它疾病较为少见。需要会诊的专家包括营养师、内分泌专家、血管外科专家、矫形外科或足科专家、感染专家、糖尿病专业护理人员、支具师、义肢师、理疗师等。

4、治疗手段

4.1一般治疗

（1）预防治疗：美国糖尿病协会(ADA)推荐应从五个方面着手预防，包括①专业医护人员定期随访；②穿具有保护功能的鞋，需有足够的深度和宽度；③减轻足部压力，个体化制作鞋垫；④预防性外科手术矫形，在预防复发性溃疡和减少大的截肢危险方面成为一个可行的选择；⑤ 对糖尿病患者进行预防教育，避免肢体外伤，戒烟等。

（2）支持对症治疗:包括限制活动，减少体重负荷，抬高患肢，以利于下肢血液回流。

（3）严格控制血糖,积极纠正低蛋白血症，水肿等影响坏疽愈合的不利因素。

（4）局部清创，放置引流，消毒，根据溃疡大小、渗出多少，是否合并感染，选择适合的敷料，保持伤口局部的湿度和温度。

4.2神经性足溃疡的治疗

足科医生在多学科治疗方式中发挥关键作用，成功处理足部溃疡包括识别和纠正潜在病因，适当的伤口护理及预防复发。足部的应力本质上可为内在的或外在的。这些外部力量可以来自于不合适的鞋，外伤和/或异物。过紧或过浅的鞋往往导致神经性溃疡的发展，是神经性足溃疡常见的和可预防的因素。治疗的关键是要减轻病变局部的压力，通过特殊矫形鞋或矫形器来改变患者足部压力，全接触性支具(TCC)的应用可使溃疡愈合时间显著缩短。

4.3营养神经治疗

B族维生素、神经生长因子等,可促进神经细胞核酸及蛋白质合成,促进轴浆再生和髓鞘形成。

4.4缺血性病变的处理

对于血管病变不严重无手术指征者,可采取内科保守治疗,使用扩血管、抑制血小板聚集，降低纤维蛋白原及血脂等药物。如:蝮蛇抗栓酶,盐酸丁洛地尔,前列腺素E,山莨菪碱等。对于血管病变严重者多在保守治疗基础上,采用腔内治疗、动脉重建术及截肢术。

4.5高压氧治疗

高压氧能提高肢体经皮氧分压,使巨噬细胞依赖氧的杀伤活性得以发挥,伤口局部高浓度氧有利于控制感染,促进溃疡愈合,组织重建。

4.6抗感染治疗

对于合并感染的病人,尽量在局部处理前取分泌物进行细菌培养,根据药敏实验结果选用有效抗生素。

4.7中医中药治疗

4.8外科治疗

（1）清创、缝合:多采用两个阶段清创及延期缝合；（2）皮肤移植:对于表层皮损较大的溃疡可考虑皮肤移植；（3）截趾(肢):出现干性坏疽或内科治疗无效的患者在血糖、感染控制的前提下可将其截去；（4）手术矫正足部畸形：重建性足部手术往往成为避免重大截肢和慢性神经性溃疡的保留治疗手段。

4.9下肢血运重建

大多数矫形外科医生或足科医生主要负责诊治糖尿病足的并发症，如感染、畸形、溃疡等。而从糖尿病的病理改变来讲，虽然周围神经病变起核心作用，并在几乎所有糖尿病足患者身上发生，但它主要是血管病变，神经病变实际上也与血管病变相关。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血性病变则可以通过重建下肢血运达到一定疗效，神经病变也可得到部分缓解。血管外科专家主张积极的血运重建，因为灌注不足的肢体未经及时处理常会导致伤口不愈合及可能截肢。既往国内研究表明，血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。

下肢血供重建目的是避免截肢或降低截肢的平面。

4.9.1血供重建的方法

（1）动脉腔内治疗：股浅动脉以上病变和膝下小动脉的腔内治疗，血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。

（2）下肢动脉旁路移植：主-髂动脉，股-腘动脉旁路移植，下肢远端动脉旁路移植等。

（3）自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。

（4）其他：动脉内膜剥脱、内膜下成形、静脉动脉化、大网膜移植等。

糖尿病足血管病变的特点是下肢血管的动脉硬化，常累及双下肢的数支动脉，其中以小腿的胫腓动脉最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)。由于小腿的血管直径较细，分支较多，一旦出现血管狭窄或闭塞时，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不很满意。应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊腔内治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。对于小腿动脉血管还没有完全闭塞、符合治疗适应证的患者，应用这种小球囊进行扩张、疏通和成型，最远可以到达足背动脉，使肢体缺血得到改善。

4.9.2下肢血供重建的原则

（1）大血管（腹主、髂动脉）病变：

①腔内或搭桥或杂交手术。

②不适合做干细胞移植或其他措施

（2）中等血管（股、腘动脉）病变：

①首选腔内或搭桥或杂交；

②有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施

（3）小血管病变（膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉）

①远端动脉流出道好，患者身体允许，可选择动脉旁路移植；

②远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球囊成形；

③远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细胞移植。

4.9.3下肢血运重建的围手术期处理

（1）抗凝处理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高凝状态，可以采用抗凝措施，以防止血栓形成。

（2）抗血小板治疗：阻止血小板聚集，预防血栓形成。

（3）扩血管药物：扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、PTA或/和支架的通畅时间，并有利于干细胞的分化。

（4）降纤治疗：糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤治疗优为重要。

总之，针对糖尿病足问题的多学科协作方式有利于最好的预防和管理并发症。各学科协作应该以保护肢体不发生溃疡，以及挽救肢体并恢复功能为最终目标。肢体的保全需要一系列措施，包括重新建立足够的灌注，系统的伤口清创，适当覆盖伤口，积极控制感染，纠正潜在的生物力学异常等。在必要的内科和外科干预后，关键是要进行最完善的伤口护理。至少，血管外科医师和矫形外科医师或足病诊疗师，是协作团队必不可少的组成部分。

此外，各专业之间的合作应扩展到建立共识，以及强调对多学科综合治疗糖尿病患者这一观念的系统教育。当多个专业团体的声音融为一体时，才能更为有效地推动立法，以确保足够的医疗资源来支持这些准则。只有本着这种程度的跨专业协作，才能实现大量减少不必要的糖尿病相关性截肢的目标。