LMWH用于骨科大手术VTE预防获指南重点推荐

在中华医学会骨科学分会（COA）主办的第十五届骨科学术会议暨第八届COA国际学术大会于2013年11月7日在北京国家会议中心隆重开幕。

 本次大会依然保持了历届的大会盛况，来自世界各地的近1.5万名代表参会，近200位国际学术团体的主席齐聚一堂，共同分享骨科领域的最新进展。11月8日,由赛诺菲公司主办的依诺肝素（克赛®）手术视频卫星会在大会期间举行，四川大学华西医院裴福兴教授和中国医学科学院北京协和医院翁习生教授担任主席。卫星会特邀北京和睦家医院血栓栓塞症诊疗中心张强教授对2012年美国胸科医师学会（ACCP）发布的第9版《基于循证医学的抗栓治疗和血栓预防临床实践指南》（简称ACCP-9，点击下载指南）中关于骨科大手术后静脉血栓栓塞症（VTE）预防的要点进行了解析。此外，会上还播放了来自3家医院的专家行关节手术的视频，与参会者一同分享了其宝贵经验。

【骨科大手术后抗凝治疗预防VTE，患者净获益】 

众所周知，VTE是骨科大手术[全髋关节置换术（THA）、全膝关节置换术（TKA）和髋部周围骨折手术（HFS）]术后常见且后果严重的并发症，其可致肺栓塞、股青肿和血栓后遗症等严重不良后果，显著影响患者的临床转归。而早期诊断率低、无防治手段或防治方法混乱是目前我国骨科大手术VTE的诊疗现状。 

张强教授介绍，ACCP-9指南指出，对于进行骨科大手术的患者，推荐应用低分子量肝素（LMWH）、充气加压装置（IPCD）等预防措施（具体预防措施如表所示）治疗至少10～14天（建议35天）优于不采取任何预防措施。 

研究表明，骨科大手术患者进行抗凝药物治疗预防VTE，可使其在静脉血栓事件发生率降低和出血风险增高之间实现净获益，其中，临床静脉血栓事件主要包括致死性肺栓塞、症状性肺栓塞和症状性下肢深静脉血栓。因此，ACCP-9指南推荐骨科大手术后必须进行VTE的预防。在各种预防措施中，抗凝药物治疗为首选。

【LMWH预防骨科大手术VTE被指南优先推荐】

张强教授介绍，ACCP-9指南中罗列了大量关于各抗凝药物用于骨科大手术VTE预防效果及安全性相关的循证医学证据，并将各种抗凝药物逐一与LMWH进行对比，由此可以看出LMWH在骨科大手术VTE预防中的一线地位。

ACCP-9指南明确指出，LMWH被优先推荐用于骨科大手术VTE的预防。对于行THA或TKA的患者，不论其手术时间长短或是否联用IPCD，均推荐LMWH优先于磺达肝癸钠、阿哌沙班、达比加群、利伐沙班（2B）；低剂量普通肝素（LDUH）（2B）；调整剂量维生素K拮抗剂（VKA）、阿司匹林（2C）。而对于行HFS的患者，同样推荐LMWH优先于磺达肝癸钠（2B）；LDUH（2B）；调整剂量VKA、阿司匹林（2C）。因此，LMWH是骨科大手术后VTE预防的首选药物。

同时，张强教授还指出，与LMWH相比，其他预防措施尚存在一定的局限性，如可能增加出血风险、疗效不尽人意及缺乏长期安全性数据等。此外，新型口服抗凝药阿哌沙班、达比加群和利伐沙班均尚未获批HFS适应证，同时缺乏有效的拮抗剂也是阻碍其在临床应用的原因之一。因此，综合考虑疗效和出血风险间的平衡以及LMWH的长期安全性证据，LMWH是骨科大手术VTE预防更适当的选择。

对于LMWH的注射用药方式，张强教授特别指出，患者对于注射方式的耐受性良好，并不弱于弹力袜，同样显示了LMWH良好的应用前景。

【抗凝药物治疗时机的选择】

关于应何时开始抗凝药物治疗，张强教授介绍，研究表明，在骨科大手术VTE预防中，抗凝药物所致出血风险的高低与围术期开始抗凝治疗的时机相关。分析发现，术前2小时即开始应用LMWH的患者，其发生大出血的风险明显升高。

一项系统性回顾研究对比了术前（至少12小时）、术后（12～24小时）和围术期（术前2小时至术后不足4小时）开始应用LMWH对患者出血风险的影响。研究结果显示，围术期即开始使用LMWH的患者大出血发生率为5%～7%，而术前和术后应用者则为1%～3%。虽然围术期开始抗凝治疗患者VTE的发生率有降低趋势，但因其所致出血风险的增加抵消了其降低VTE发生风险的获益，因此指南建议，如采用LMWH预防骨科大手术VTE，用药时间应与手术相隔（手术前或手术后）至少12小时，而不是4小时（1B）。

综上所述，大量证据及指南证实，与其他预防措施相比，LMWH具有相似或更好的疗效，且其所致出血风险低，并有广泛的临床用药经验，因而确立了其在骨科大手术VTE预防中的一线地位。张强教授强调，规范合理的抗凝治疗策略是患者获益的基础，也是医患关系保护的重要途径。此外，避免药物的超适应证使用也是维护医患关系的重要环节。

关节置换和翻修手术视频分享

THA、TKA和关节翻修手术是骨科手术难度较大的术式，在本次会议上，3位骨科专家通过播放手术视频的方式分别对上述手术的技术要点和操作经验进行了分享。

中山大学附属第一医院廖威明教授对TKA中的前参照和后参照技术进行了介绍。对于术中股骨截骨原则，廖教授认为应保证截骨后假体与股骨远端大小一致，使假体前端紧贴于股骨前皮质表面，后方与后髁厚度一致。在选择假体时，应尽量选择小号，当患者骨骼尺寸偏向大号时，选择大号。对于假体位置的调节，廖教授认为一般情况下，允许前皮质少截1 mm左右，后髁多截1 mm左右。若股骨测量大小与假体大小偏差较大，则可通过微调将偏差分担到前皮质和后髁截除。

四川大学华西医院沈彬教授则分享了1例膝关节置换术后感染患者的2期翻修手术过程，强调了开始手术前抽取关节液进行细菌培养和骨缺损处理的重要性，指出在术中也要注重对骨的保护。随后，南京鼓楼医院翁文杰教授通过手术演示的方式为与会者介绍了微创全髋关节置换侧前方入路相关技术要点，其中，正确显露臀中肌和阔筋膜张肌间隙是手术关键性的第一步，此外，放置髋臼假体时应用自创导航仪定位假体前倾角也是其高质量完成手术的技巧之一。

大会主席翁习生教授总结道，3位专家的手术视频各有侧重，分别介绍了相应手术的技术要点和操作经验，增进了同行间的交流与经验分享。而VTE是骨科大手术后较严重的并发症，有效预防可显著降低其发生风险，从而改善患者的临床转归，因此规范合理的抗凝策略可为患者带来更多的益处。同时翁教授也对赛诺菲公司搭建骨科手术视频分享平台表示感谢，希望这种形式的会议能继续保持下去。