新版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》发布

（选自《基层医院 》2012年7月9日  D06版）

    本报综合报道 深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致患者死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，2008年3月，中华医学会外科学分会血管外科学组发布了第1版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。

　　近年来，DVT的诊断和治疗出现了很多新的理念和技术，为适应学科发展，中华医学会外科学分会血管外科学组对第1版进行了更新和修订，并于近日在《中华外科杂志》刊登了新版《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》，以期进一步提高我国深静脉血栓形成的诊治水平。

　　临床表现

　　DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。

　　严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。

　　静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。

　　DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛（严重程度随时间的延长而变化），体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20%～50%。

　　早期治疗

　　1. 抗凝

　　抗凝是DVT的基本治疗。对于急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在凝血指数（INR）达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。

　　高度怀疑DVT者，如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

　　2.溶栓

　　溶栓方法包括导管接触性溶栓和系统溶栓。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。

　　手术取栓是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。

　　成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄＞50%，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。

　　对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。

　　长期治疗

　　DVT患者须长期行抗凝等治疗，以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。

　　1．抗凝治疗

　　维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中须定期监测INR，应使INR维持在2.0～3.0。

　　抗凝的疗程根据DVT的发生变化，随之不同。对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6～12个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但须定期进行风险效益评估。

　　2．其他治疗

　　对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。