下肢动脉硬化闭塞症的微创治疗进展

周玉斌 吴丹明

作者单位：110016 沈阳 辽宁省人民医院血管外科 （周玉斌 吴丹明）

随着社会的老龄化进程的加剧、人们生活水平的不断提升以及生活方式的变迁，动脉硬化闭塞性疾病的发病率逐年增高^[1]。有研究表明美国的罹患人数达700万至1.2亿人，70岁以上老年人的罹患率高达10~18% ^[2]。在我国，虽然目前尚无确切的流行病学资料，但在日常的临床工作中非常常见^[3]。

目前治疗下肢动脉硬化闭塞症的金标准是翻转大隐静脉旁路术。该术1年肢体保全率高于90%^[4]。但是，旁路术作为开放式的外科手术方式，存在着创伤大、并发症多等不足^[5]。Gibbons报道276例旁路术患者并发症发生率为21%，主要是切口并发症和感染，术后6个月仅有45%的患者恢复正常生活^[6]。

近年来，下肢动脉硬化闭塞症的微创治疗技术以其微创、实用等诸多的优越性逐渐为临床所采用，微创治疗的最终目标是以更小的切口，更小的疼痛，更短的住院时间来修复血管腔的完整性和快速恢复肢体血供，保全患肢^[7]。而现代科技的迅猛发展，为这一目标的实现提供了可能。本文就下肢动脉硬化闭塞症微创治疗方法进展及疗效做一介绍

一、经皮腔内血管成形术（PTA）和血管内支架置入术（S）

PTA和血管内支架置入术是治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病中应用最早也是应用最广泛的腔内治疗技术之一。一般认为PTA适合于主髂动脉、股腘动脉等动脉的短段狭窄、闭塞性病变。对于短段大管径血管的狭窄，PTA治疗的近、远期通畅率较高^[8]。而对于长段的闭塞性病变，PTA术后通畅率较低^[9]。对于髂动脉的长段闭塞，血管内支架置入术提高了远期通畅率。髂动脉完全闭塞血管内支架置入术后早期通畅率可达99.2%，5年通畅率达77%，10年的通常率达49% ^[10-11]。虽然与主髂动脉旁路术10年的通畅率达62%-79%的水平相比，髂动脉PTA/内支架置入术(S)远期通畅率略低^[12]，但髂动脉PTA/S对患者创伤小、手术并发症少，而且即使治疗失败，并不会对下一步实施血管旁路术带来影响，因此，目前髂动脉PTA/S已成为髂动脉闭塞患者的首选治疗方法^[13]。在腹股沟平面以下动脉PTA/S的通畅率略逊色。Surowiec报道了应用PTA/S治疗380条股浅动脉的结果：1年首次通畅率为85%，5年的通畅率为52%^[14]。van der Zaag和Lofberg报道结果与之相类似^[15-16]。尽管随着技术和支架材质、工艺的进步，股浅动脉PTA/S远期通畅率逐渐增加，但与外科股腘旁路术5年预期通畅率达60%-90%相比，其远期通畅率仍略显逊色。但由于微创优势，目前大多数学者认为对于高龄、外科治疗有风险的病例，PTA/stenting可作股浅动脉硬化闭塞性病变的首选治疗措施^[17]。腘动脉以下动脉PTA/S疗效较差^[18]。但对于不适合外科旁路术的患者，胫动脉PTA/S可以提供短期的血流改善并且为挽救肢体提供了时间，促进了缺血性溃疡的愈合^[19]。

二、低温血管成形术（cryoplasty）

低温血管成形术的理论依据是在对病变血管进行血管成形治疗(PTA)的同时，对病变进行低温冷冻，诱导细胞凋亡和抑制新生内膜增生，从而预防血管再狭窄的发生^[20-21]。Brambillal^[22]报道应用Polar Cath^TM cryoplasty device 治疗129例下肢动脉硬化闭塞性疾病的患者（髂动脉占18%、股浅动脉占82%），术后6个月时65%患者无症状。Fava^[23]报道治疗15例股腘动脉病变，早期技术成功率为93%，血管造影示14个月首次通畅率为86%。Laird^[24]报道治疗70例患者股腘动脉病变，随访11-41m（平均31m），首次通畅率为83.2%。就目前现有的资料来看，低温血管成形术治疗下肢动脉闭塞性疾病初步结果令人鼓舞，为下肢动脉硬化闭塞症患者提供了一种微创治疗手段，但其远期疗效尚需要进行大样本随机对照研究给予评价。

三、激光辅助血管成形术（Laser-assisted angioplasty）

准分子激光的消融原理是利用光化学作用裂解组织的分子联接。其穿透层薄，仅50微米，因而每一脉冲仅能消融10微米。作用点集中，对周围组织无损伤且温度不升高。准分子激光可消融动脉硬化斑块，扩大管腔。与PTA联合应用有助于开通长段闭塞性病变^[25]。Steinkamp^[26]报道215例单侧股腘动脉闭塞患者接受激光辅助PTA或单独PTA治疗，闭塞段平均长度为10.4 cm (3-14cm)，激光辅助PTA开通率为82.7%，单独PTA开通率为70.4%，平均随访36m(6-52m)，激光辅助PTA的首次和再次通畅率为21.7%和50.8%，单独PTA的首次和再次通常率为16.3%和35.2%。Steinkamp^[27]报道312例股浅动脉激光辅助PTA研究结果：36个月首次、首次辅助、再次通畅率分别为49.2%、76.5%和 86.3%。 “Laser Assisted Amgioplasty for Critical Limb Ischemia”研究最新结果：其中包括48例不适合外科旁路术患者，6个月的肢体保全率为90.5%，86%患者无临界性肢体缺血症状^[28]。激光辅助血管成形术通过消融闭塞动脉内的血栓和粥样硬化等阻塞组织，为后续治疗开通通路，而且减少了远端栓塞和动脉夹层等并发症。但是，该技术仍具有较高的动脉穿孔的发生率，而且导管的柔韧性、可控性仍需提高，其长期疗效，有待大样本研究的进一步观察。

四、内膜下血管成形术

内膜下血管成形术的原理是通过一系列血管内操作，人为的在闭塞动脉造成内膜下的夹层，在夹层内形成新的人工血流通道，使阻断的血流经此通道延续至下段血管^[29]。Treiman报道应用内膜下血管成形术治疗了29例股腘动脉闭塞患者，平均随访38个月(28-54 个月)，1、2、3、4年通畅率分别为85%、64%、18%、9%^[30]。Vraux应用内膜下血管成形术治疗了40例腘动脉水平以下动脉闭塞的患者，技术成功率为78%，12个月的肢体存活率和患者死亡率分别为81%和78%^[31]。Ingle报道应用内膜下血管成形术治疗了67例（71条下肢）腘动脉水平以下动脉闭塞造成下肢严重缺血患者，技术成功率和临床成功率分别为86%和80%。36个月的累积肢体存活率和肢体无严重缺血率分别为94%和84%。1、2、3年的累积死亡率分别为19%、43%和51%^[32]

虽然内膜下血管成形术的首次通畅率目前仍然相对不高，但在下肢临界性缺血的患者，该技术具有较高的肢体存活率，尤其对于腘动脉水平以下动脉闭塞造成下肢临界性缺血患者，其它治疗方案均难以奏效，内膜下血管成形术显示出较高的手术成功率和肢体存活率。因此，对于下肢临界性缺血的患者，内膜下血管成形术不失为一种相对安全、有效的治疗手段

下肢动脉硬化闭塞症发病率高，危害严重，常规保守治疗疗效不理想。而手术治疗创伤大，并发症较高，患者在心理上和生理上均很难承受。在21世纪这个医学模式向生物、心理、社会医学模式的转型期内，微创医学将展示更加广阔的前景。微创医学作为医学发展的未来方向，以其创伤性小、安全性高、操作简便、较快的术后恢复等独到的优势，受到医患双方的格外青睐。随着各种高科技手段的不断完善和丰富，下肢动脉硬化闭塞性疾病微创治疗手段也在不断增加，为了使患者得到最合理治疗，需要临床医生对于每一种微创技术都应有深入的理解和掌握，而且，对于每一种微创技术，都应给以公正、客观地评价。

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