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内膜下血管成形术的临床应用现状及展望

内膜下血管成形术的临床应用现状及展望

周玉斌 吴丹明

作者单位:110016 沈阳 辽宁省人民医院血管外科

摘要:内膜下血管成形术(Subintimal Angioplasty SIA)是指在动脉闭塞段人为造成内膜下的夹层而形成的新的人工血流通道。虽然技术成功率和远期开通率相对较低,但具有较高的肢体存活率,对于经真腔途径难以开通的病变,不失为一种可选择的治疗手段,本文就SIA的适应证、技术原理及操作步骤及其临床应用进展做一综述。

随着社会的老龄化和人们生活水平的提升,下肢动脉硬化闭塞性疾病的发病率逐年增高且危害严重。在美国,大约有700万至1.2亿人罹患此症,70岁以上老年人的罹患率高达10~18%[1]。因而,各种新的微创技术和器材在临床上不断涌现,例如:药物洗脱支架、带膜支架、低温血管成形术(cryoangioplasty)、激光开通术、contronlled blunt micro dissection和内膜下血管成形术(Subintimal Angioplasty SIA)本文将就SIA的适应证、技术原理及操作步骤及其临床应用进展做一综述。

SIA技术原理

内膜下血管成形术的原理是通过一系列血管内操作,人为的在闭塞动脉造成内膜下的夹层,在夹层内形成新的人工血流通道,使阻断的血流经此通道延续至下段血管。

SIA操作步骤

在造影明确闭塞病变的范围、程度后,影像监视下,置入弯头导管(如KMP导管)到达血管闭塞段,常选择血管分支少的一侧作为内膜突破口,此刻将弯头导管弯向该侧,经导管置入较硬的导丝(如0.035 Terumo导丝),用导丝在动脉的侧壁内膜下开一个夹层口,人为形成夹层,此时透视下可见到导丝的头端弯曲成袢。导丝和导管通过内膜下的夹层,逐渐前行,通过闭塞段后,将导管的弯向动脉真腔,用导丝突破内膜进入血管真腔。最后逐段进行PTA和/或内支架治疗等后续操作。

导丝突破血管内膜,进入内膜下的夹层内。导丝头端弯曲成袢,在夹层内前行,通过狭窄闭塞段后,再次突破血管内膜,回到真腔。PTA后,内膜下通道开通。


SIA适应证

(1)时间较久的慢性长段动脉闭塞,经内膜下途径较经真腔途径相对容易开通和维持者;

(2) 经真腔途径难以开通的较硬的短段动脉闭塞;

(3) 经真腔途径难以开通的弥漫性动脉病变;

(4) 经真腔途径开通失败者;

(5) 股浅动脉的平头闭塞(该类型经真腔途径难以开通);

(6) 经真腔途径开通时动脉穿孔,可经对侧壁内膜下途径开通以使血流改道,封堵穿孔;

(7) 伴有严重钙化的动脉闭塞,经真腔途径较难开通;

(8) 长段动脉狭窄,经真腔途径疗效不佳者;

(9) 旁路分流失败者;

(10) 闭塞段近端存在较大侧支血管,导丝难以开通真腔,可在侧支血管平面上方行内膜下成形开通闭塞段。

临床应用现状

1. 在髂股腘动脉闭塞中的临床应用

Yilmaz[2]应用内膜下血管成形术治疗了61例患者67条股浅动脉的长段闭塞(>15cm),6个月和12个月的一期辅助开通率分别为69%和57%,而且后期治疗的29例患者技术成功率为100%。Laxdal[3]报道应用内膜下血管成形术治疗了124例股腘动脉闭塞患者随访5年的结果:其中下肢严重缺血患者46例,间歇性跛行患者78例。技术成功率为90%,12个月一期辅助开通率为42%。作者认为如此低的开通率与33%的患者没有较好的流出道有关。Lipsitz[4]应用内膜下血管成形术治疗了39例股腘动脉闭塞的患者:其中伴有下肢坏疽25例、静息痛5例、短距离间歇性跛行9例。动脉闭塞段长度平均为8cm(2-31cm),技术成功率为87%,手术不成功的原因均是由于导丝不能返回真腔。12个月累积开通率为74%。术前伴有坏疽者经单纯的内膜下血管成形术后有84%的病例坏疽治愈。Tisi[5]报道了应用内膜下血管成形术治疗148例患者(下肢严重缺血122例,跛行26例)的术后结果:技术成功率为85%,操作并发症为16%,但均不需外科急诊处理。虽然术后12个月肢体存活率为88%,但术后12个月的开通率仅为33%,作者认为这提示内膜下血管成形术在管腔再闭塞前已为肢体形成代偿的侧支循环血管提供了充足的时间。McCathy[6]报道了应用内膜下血管成形术治疗69例股腘动脉闭塞患者(下肢严重缺血43例,跛行26例,股腘动脉平均闭塞长度10cm)随访3年的结果:技术成功率为74%,发生11个并发症(2个需要处理), 6个月的临床成功率为80%、开通率77%,3年的累积临床成功率为60%、累积开通率51%。

2. 经腘动脉途径逆行内膜下血管成形术的临床应用

Saha[7]应用经腘动脉途径逆行内膜下血管成形术治疗了13例股浅动脉完全闭塞患者。技术成功率为85%。Yilmaz[8]应用经腘动脉途径逆行内膜下血管成形术治疗了39例股浅动脉完全闭塞,技术成功率为82%,18个月的累积开通率为59%。

3. 在腘动脉水平以下动脉闭塞中的临床应用

Nydahl[9]报道应用内膜下血管成形术治疗了28条腘动脉水平下动脉闭塞伴有下肢严重缺血的患者,平均年龄81岁,均伴有下肢的溃疡、坏疽或静息痛。动脉平均闭塞长度7cm(2-30cm),手术技术成功率为84%,30天死亡率为0%,12个月的肢体存活率和患者死亡率分别为85%和81%。Vraux[10]应用内膜下血管成形术治疗了40例腘动脉水平以下动脉闭塞的患者,技术成功率为78%,12个月的肢体存活率和患者死亡率分别为81%和78%。Ingle[11]报道应用内膜下血管成形术治疗了67例(71条下肢)腘动脉水平以下动脉闭塞造成下肢严重缺血患者,技术成功率和临床成功率分别为86%和80%。在10例手术未成功的患者中,3例成功行了外科旁路分流,4例行了截肢,1例行腰交感神经切除术,2例保守治疗。36个月的累积肢体存活率和肢体无严重缺血率分别为94%和84%。1、2、3年的累积死亡率分别为19%、43%和51%。

展望

综上所述,虽然内膜下血管成形术的一期开通率目前仍然相对不高,但在下肢严重缺血的患者,该技术具有较高的肢体存活率,尤其对于腘动脉水平以下动脉闭塞造成下肢严重缺血的患者,其它治疗方案均难以奏效,内膜下血管成形术显示出较高的手术成功率和肢体存活率。因此,对于肢体严重缺血的患者,内膜下血管成形术不失为一种可选择的治疗手段。

表 内膜下血管成形术在下肢动脉闭塞中的应用

作者(年代)

下肢数目

技术成功率(%)

12月一期开通率(%)

12月一期辅助开通率(%)

12月肢体存活率(%)

24月一期开通率(%)

24月一期辅助开通率(%)

24月肢体存活率(%)

Yilmaz[2](2003)

67

88

22

57

89

9

19

Treiman[12](2003)

25

92

92

92

Laxdal[3](2003)

124

90

37

50

Lipsitz[4] (2003)

39

87

64

90

51

Shaw[14](2002)

50

78

57

92

Tisi[5](2002)

158

85

27

86

84

Ingle[11](2002)

70

86

83

94

94(3yrs)

Vraux[13](2000)

40

78

56

81

McCarthy[6](2002)

69

74

51

86

发布时间:2009-3-22 19
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