ACC/AHA新版外周动脉疾病诊疗指南解读

美国心脏病学会和美国心脏学会(ACC/AHA)最近更新了外周动脉疾病(PAD)诊疗指南,全文发表在Circulation[2006, 113(11)∶ e463]上,该指南主要目的是早期检测治疗PAD,预防残疾,降低死亡率。

指南所指的PAD是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张疾病,因此对外周各处血管床的病变都有详尽的描述,面向的人群包括了各个学科的医师和患者。新指南以循证医学为依据,主要内容包括:①主动脉、下肢动脉病变的识别、诊断和治疗,详细分析了发病率、生活质量、发生缺血性心血管事件和严重肢体缺血(CLI)的风险;②肾动脉和内脏动脉疾病的识别、诊断和治疗;③主动脉及其分支动脉瘤样病变的检测和治疗。下文对此进行概述。

总 述

PAD后果严重,包括间歇性跛行、截肢、腹主动脉瘤破裂、严重的高血压和肾功能衰竭,心肌梗死(MI)、卒中和心性死亡发生率也增加。但病程进展隐匿,长时间可能没有临床症状,只有通过较为敏感的检查方法才能够检测出(如测量颈动脉内膜中层厚度),晚期才表现为肢体血压的变化和临床症状。

由于PAD临床症状不典型,临床医师在诊治患者时应注意询问和观察患者有无PAD表现。PAD表现包括行走时下肢无力或活动受限,足和腿部受伤后伤口不易愈合,直立或斜躺时局限于足或腿部的静息性疼痛,餐后腹痛伴有体重降低,直系亲属腹主动脉瘤病史。

体检时应注意:①患者双上肢血压是否对称,②颈动脉是否存在杂音,③腹部、腰胁部和股动脉处听诊是否有杂音,④估计腹主动脉的搏动和最大直径,⑤触摸肱动脉、挠动脉、尺动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉和胫后动脉有无搏动异常,⑥采用Allen试验判断手部血流灌注,⑦检查足部皮肤的颜色、有无破溃和溃疡,⑧远端肢体的体毛消失、营养不良和指趾甲肥厚等表现支持患者存在严重PAD。

下肢PAD

1.动脉粥样硬化是下肢PAD的主要原因。下肢PAD患者发生缺血性事件的危险增加。下肢PAD患者中仅10%~30%有间歇性跛行症状。大部分下肢PAD患者并没有可以被识别的肢体缺血症状,这部分人群可定义为无症状人群。虽然这部分患者没有典型症状,但是能够检测到动脉功能异常,发生心血管缺血性事件的风险增加。需要注意,无症状的下肢PAD患者的危险因素和有症状的下肢PAD患者相似。两组患者的糖尿病、吸烟史、高血压、高脂血症等的发生率都非常高,所以无论其症状是否典型,下肢PAD患者发生MI和缺血性卒中的危险明显增加。

对于无症状的下肢PAD患者的处理,目前没有证据表明血管的影像学检查手段,如节段压力测定、双功超声、磁共振血管成像(MRA)和血管造影,能够提供改善预后的附加信息。同样,对这些患者也没有证据表明血管成形术治疗能改善肢体的功能或缓解症状。没有典型间歇性跛行症状的下肢PAD患者应用药物治疗改善下肢功能作用的相对获益也没有证据。对这些患者应强调积极纠正危险因素,改善生活方式。如在高血压和高脂血症的指南中都将下肢PAD列为高危人群,无论有无症状,下肢PAD为冠心病的等危证,治疗目标是降低风险,各方面的治疗达标。

2.虽然间歇性跛行或体检发现动脉搏动缺失或显著减弱提示下肢PAD,但检查踝臂指数(ABI)常用于筛查下肢PAD。ABI<0.90诊断下肢PAD的敏感性为90%,特异性为95%。引起静息痛或溃疡的严重下肢PAD的ABI常小于0.40。

3.下肢PAD的危险因素包括:年龄在50岁以下的糖尿病患者伴有一项其他的动脉粥样硬化危险因素,年龄在50~69岁之间有吸烟史或糖尿病,年龄在70岁以上,与活动相关的肢体症状或缺血性静息痛,下肢动脉搏动异常,伴有冠心病、颈动脉和肾动脉疾病。

糖尿病患者患下肢PAD的风险增加2~4倍,是最重要的危险因素。根据Framingham心脏研究,男性和女性糖尿病患者发生间歇性跛行的风险分别增加3.5~8.6倍,与糖尿病的严重程度和病程有关。糖尿病患者发生CLI的风险明显高于非糖尿病患者。与非糖尿病的下肢PAD患者相比,有糖尿病的下肢PAD患者接受大截肢几率增加7~15倍。

吸烟是下肢PAD的强有力的危险因素,吸烟患者发生下肢PAD的危险是发生冠心病危险的2~3倍。大型流行病学研究证实,吸烟患者发生下肢PAD的危险增加2~6倍,发生间歇性跛行的危险增加3~7倍。80%的下肢PAD患者有吸烟史,吸烟的量与发生下肢PAD的危险显著正相关。

传统的危险因素和其他临床表现能够预测5年内下肢PAD进展程度。下肢PAD患者其他的血管床通常并存有动脉粥样硬化病变,例如,85%的患者可通过冠状动脉造影检测到冠脉病变,60%的患者经超声证实有>30%的颈动脉狭窄。对于识别出的下肢PAD患者,无论有无症状,都需要强化危险因素的治疗强度。

4. 对于无症状的危险人群:应接受症状评估、触摸多处脉搏搏动和足部检查。年龄在50岁以上者应询问有无腹主动脉瘤家族史。

5. 有间歇性跛行的患者:①应接受包括ABI在内的血管检查,如果静息ABI正常,则应再次测量运动后ABI;②有症状的患者在评估能否接受血管成形术治疗前应改善症状并治疗其他疾病;③即使选择外科手术治疗,也应向患者提供有关运动疗法、药物治疗和综合性的纠正危险因素方面的信息。

6. CLI患者:①评估并治疗需要截肢患者的危险因素,定期检查足部,②需要外科手术者需评价心血管风险,③血管专科医师应每年2次定期随访CLI患者,④注意除外患者有无动脉瘤性疾病。

7. 急性肢体缺血患者:①应立即进行检查,评价动脉闭塞的部位和水平,判断能否通过血运重建挽救肢体,②肢体坏死者不考虑血运重建。

8.对于有症状的患者,检查包括:①双功超声判断病变部位和狭窄程度,在股-腘动脉旁路移植术或股-胫-足背动脉旁路移植术后应定期随访,第一年在术后第3、6、12个月随访,随后每年随访一次;②应用MRA诊断病变部位和狭窄程度,评价是否需要介入干预;③有MRA使用禁忌的患者可选用CT血管造影(CTA)作为替代评价病变部位和严重的狭窄。

9. 药物治疗:①PAD患者应服用他汀类药物使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平降至100 mg/dl以下;②高血压患者应服用降压药物,β受体阻滞剂不是禁忌;③吸烟的患者应戒烟;④同型半胱氨酸水平大于14 μmol/L的患者补充叶酸和维生素B12的有效性没有得到证实;⑤有指征应用抗血小板药物;⑥推荐应用阿司匹林75~325 mg降低MI、卒中和血管性死亡的风险;⑦氯吡格雷(75 mg/d)可替代阿司匹林抗血小板治疗;⑧没有心力衰竭的患者服用西洛他唑(100 mg,2次/日)有效;⑨所有间歇性跛行严重已影响日常活动的患者(在没有心力衰竭的情况下)应考虑应用西洛他唑试验性治疗。

肾动脉狭窄(RAS)

1.流行病学资料:RAS在动脉粥样硬化人群中常见,病变呈进行性发展。与其他动脉粥样硬化性疾病相比,其在普通人群中临床流行病学、自然病程和干预治疗的疗效方面的知识缺乏。但在高危人群中,RAS的发病率较为明确。在PAD患者中,RAS发病率为22%~59%。

2.临床表现:提示RAS的临床线索包括早发、顽固性和(或)恶性高血压。未经治疗RAS患者的血压难以控制,容易出现肾功能不全。怀疑RAS的患者可选择双功超声、CTA和MCA作为筛选方法。

虽然动脉粥样硬化性RAS(ARAS)发病率高,但不一定导致难以控制的高血压和进展性的肾功能不全。与冠状动脉疾病和下肢PAD一样,存在病变不一定需要血管成形术治疗,临床医师考虑介入治疗需要有干预的证据。目前的证据不能证实ARAS导致了终末期肾病(ESRD)。RAS患者出现肾脏萎缩不一定为RAS的后果,往往反映了肾脏严重的进展性病变。ARAS患者进展为ESRD并需要透析治疗者死亡率非常高,死因常为MI、心力衰竭和卒中。

RAS患者肾功能损害的严重程度与死亡危险相关。血肌酐<1.4 mg/dl、1.5~1.9 mg/dl和≥2.0 mg/dl的患者的3年死亡率分别为92%、74%和51%。血肌酐水平与死亡危险之间的关系非常复杂。除RAS严重程度与死亡率相关之外,蛋白尿程度、肾实质病变和其他疾病状态如糖尿病在其中也有着很重要的作用。

3.治疗:目前没有前瞻性对照研究评价无症状RAS患者应用介入治疗(或结合药物治疗)的风险和受益,对于这种干预仍存在争议。因此对无症状患者介入治疗部分主要根据的是专家意见,而没有循证医学的依据证实介入治疗可改善肾脏功能或心血管事件。正在进行的CORAL研究的结论将回答此问题。

关于干预的时机,指南建议以下患者可考虑介入:有血流动力学意义的RAS、进展性高血压、顽固性高血压、恶性高血压、高血压伴有不易解释的单侧肾脏缩小、不能耐受降压治疗的高血压患者。外科手术治疗ARAS和肌纤维发育不良的RAS也非常有效,但建议用于不能应用介入治疗的患者。
主动脉及其分支动脉瘤样病变

主动脉瘤治疗包括外科手术、经导管介入治疗和保守治疗。肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和(或)髂总动脉瘤病变在技术上适于外科开腹治疗,是外科手术的指征。进行外科手术有可能发生并发症的高危患者,血管腔内治疗肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和(或)髂总动脉瘤是合理的治疗方法。

其 他

指南还详细分析了各种评价血管病变的影像学检查方法的优缺点,对目前的治疗方法,包括运动的作用、饮食、戒烟、药物治疗以及外科手术和经导管的介入治疗都进行了客观的评价,并制定了用于指导临床决策和治疗的临床路径和治疗流程。