下肢动脉硬化闭塞症是血管外科常见病，是导致慢性下肢缺血的主要原因，其发病率随年龄增大而增加^[[1]]。65岁以上的男性约10%患有下肢动脉硬化闭塞症，而75岁以上则有20%的发病率^[[2]]，北美60岁以上的高血压患者中有近25%患有慢性下肢缺血^[[3]]。多节段(combined-segment)下肢动脉闭塞是指两个或多个节段的主干动脉的严重狭窄或阻塞，也可称为多平面(multi-level)闭塞。该类病人不但较单一平面动脉闭塞症病人的年龄大、重症肢体缺血症状比例高，且合并症多、病程进展快、临床治疗困难、预后差[4]。未经动脉重建治疗的重症肢体缺血病人的1年截肢率高达46%，需临床积极干预^[[5]]。目前对于多节段下肢动脉闭塞的治疗主要有经典的动脉旁路术、近30年迅速普及并日趋完善的血管腔内技术，而开放式手术与血管腔内技术的结合似乎更合理些。本文就多节段下肢动脉闭塞的外科旁路术和腔内治疗做一综述和简要评价。

1. 动脉旁路术

多节段下肢动脉闭塞患者的动脉狭窄或闭塞涉及多个节段，要根据病变涉及的范围，利用尚开放的流入道与流出道，个体化设计成相应的的动脉重建术式，设计不同平面的多段转流，重建动脉血流。

对于主-髂-股动脉尚无严重狭窄的病例，此时可为远端动脉提供足够的血流量，手术范围在腹股沟韧带远侧。股浅动脉中、下段阻塞时，可选用股-腘（胫）动脉旁路术；如为局限性股-腘动脉闭塞，可行远侧股动脉-胫动脉旁路术。当股动脉长段闭塞时，可利用同侧髂动脉，作髂-腘动脉旁路术。

对于腹股沟韧带近侧动脉已有严重狭窄或闭塞，术式设计包括建立流入道和流出道两部分。通过主-髂或主-股动脉旁路术重建流入道。短段髂动脉狭窄者，可采用髂动脉内膜剥膜术重建流入道。主-股动脉旁路的人工血管长臂，或近端动脉开通后的股总动脉，均可用作流入道，随即是设计流出道。股浅动脉已闭塞，而腘动脉通畅，则可经已建立的主-髂(股)动脉旁路血管，完成与腘(胫)动脉的旁路术；股浅动脉与胫腓干虽已闭塞，但介于两者间的腘动脉仍通畅；胫腓干或胫后动脉近侧段开放；小腿中、下1/3胫前动脉通畅，上述开放的动脉节段，均可用于建立远端吻合口，完成不同平面的股-腘、胫动脉旁路术；利用内踝平面的胫后动脉作为流出道时，通过构建胫后动、静脉共同后壁，可以扩大吻合口径，提高通畅率。

股深动脉既可作为流出道亦可作为流入道重建下肢血运。股深动脉很少发生闭塞性病变，即使发生一般仅限于其起始部1-2cm处。其有丰富的肌肉内侧支，与股浅动脉和腘动脉远侧段有广泛的侧支循环。对于不能耐受开腹手术的病人，可选择解剖外旁路术，即腋-股或股-股动脉旁路术重建流入道。

人工血管材料的发展经历了合成纤维、真丝材料和高分子聚合物等演变，制作工艺有机织、编织、针织和铸型等方法，但这些材料和工艺都必须具备人工血管的一些基本性能要求（即具有持久的强度、合适的微孔和良好顺应性）。涤纶和聚四氟乙烯膨体（PTFE）人工血管是目前最常用的移植血管，直径>6mm的人工血管具有较好的长期通畅率，而直径<4mm的长期通畅率很低。即便人工材料有很好的生物惰性和血液相容性，但如果材料顺应性太低，仍可出现血小板粘附、聚集导致血栓形成，成为人工血管早期闭塞的主要原因。聚氨酯材料由于具有良好的顺应性和抗血栓特性是目前血管材料研究的热点。关于股腘旁路术移植物类型的选择，最近的荟萃分析结果表明膝上旁路术选择大隐静脉移植物比聚四氟乙烯(PTFE)和涤纶效果好。选用大隐静脉的4年首次通畅率和继发通畅率分别为73%和90%，而PTFE为47% (P<0.05)和47% (P<0.05)，涤纶为54% (P<0.01)和60% (P<0.01)。在膝下的动脉旁路术中，自体静脉的远期通畅率优于人工血管，应尽可能选用自体大隐静脉作为移植材料^[1]。

大样本荟萃分析表明，对于间歇性跛行患者，主-髂（股）动脉旁路术5、10年通畅率分别为91%和87%，对于下肢缺血患者，主-髂（股）动脉旁路术的5、10年通畅率分别为87%和82%^[[6]]。主-髂（股）动脉旁路术远期通畅率与病变的TASC（泛太平洋协作组共识）分型关系不大。Miyazaki^[[7]]报道281例患者最长随访10年，平均随访3.6（±2.6年）的结果，1、3、5年生存率分别为98.5%、96.0%、88.0%。1、3、5年患者一期通畅率分别为99.6%、96.8%、94.9%。1、3、5年肢体一期通畅率分别为99.7%、97.7%、95.8%。TASC-A、B、C、D型患者5年一期通畅率分别为100%，89.1%，98.9%，96.3%。Dorigo^[[8]]报道应用新型ePTFE 人工血管行股腘动脉旁路术治疗51例病人，男性35例（71%)平均年龄71岁。重症肢体缺血36例，重症间歇性跛行15例。 膝下旁路34例，膝上旁路17例。术后30天通畅率88%，截肢率4% (2例)。膝上和膝下旁路的结果无差异。24个月生存率和一期通畅率分别为97%和80.2%，保肢率为85.7%。膝上和膝下旁路的远期结果无差异。远端流出道状况可对人工血管通畅性有一定影响。一个比较悲观的单中心研究结果令人不敢乐观，Pokrovskiĭ^[[9]]报道110例膝上股腘动脉人工血管旁路术平均60.2（±7.4 ）岁。远端流出道状况满意者占54.3%，良好者占37%，差者占8.7%。最长随访期100个月，平均28.4（±19.5）月。远端流出道状况良好者人工血管3年通畅率为57%，5年通畅率为48%。远端流出道状况满意者人工血管3年通畅率为26%。 远端流出道状况差者术后12个月人工血管均闭塞(P<0.01)。腘动脉管径<3 mm 者6、12、18个月人工血管通畅率分别为61%, 47%和41%。腘动脉管径=3.5 mm 者6、12、18个月人工血管通畅率分别为77%, 63%和42%。腘动脉管径＞3.5 mm 者6、12、18个月人工血管通畅率分别为86%, 68%和56% (P<0.05)。多数学者认为，行近端动脉重建术后如果多节段下肢动脉闭塞的症状缓解，即可不必重建远端流出道。其理由为近端动脉重建后，远端的动脉血流增加，通过侧支循环能明显改善多数病人的症状，75%-80%病人能得到症状缓解，不需行二期远端旁路转流术，避免了因复杂的动脉重建所导致的严重术后并发症。但多节段下肢动脉闭塞病人仅行近端动脉重建术后，远端动脉阻力仍高，有10%-33%的病人下肢缺血症状不能得到完全缓解，需再次行远端动脉重建，再次手术打击增加了并发症的发生率和死亡率^[[10]]。因此部分学者建议同时完成近、远端动脉重建。有报道多平面旁路术症状完全缓解率比单纯近端重建术更高，而其并发症率和手术死亡率并无差异^[[11]]。但也有报道，一期实施近、远端动脉重建术的术后并发症率和死亡率与仅行近端动脉重建术相比有所增加^[[12]]。笔者认为要根据病人的具体情况个体化设计手术方案，有选择的实施一期重建：①手术耐受力好，无严重的心肺脑等器官合并症；②下肢缺血症状严重，危及肢体存活；③伴有股深动脉闭塞者。对于有严重的心肺脑合并症，不能耐受长时间手术操作以及肢体远端缺血性溃疡和坏疽继发细菌感染则不应行一期重建。

Martin等报告腋-股旁路术1、3、5年通畅率分别达86%、72%、63%。Mii等报告股股旁路术的2、5、10年一期和二期通畅率分别为93%和97%、83%和92%、65%和63%。低于解剖位旁路术(95%和98%，93%和98%，90%和98% )^[1]。

2. 血管腔内治疗

PTA（经皮腔内血管成形术）和血管内支架置入术是治疗下肢动脉硬化闭塞性疾病中应用最早也是应用最广泛的腔内治疗技术之一，一般认为PTA适合于主髂动脉、股动脉等动脉的短段狭窄、闭塞性病变，即TASC^[[13]]A和B型病变，但对于主髂动脉、股动脉长段闭塞性病变即TASC C和D型病变，PTA和内支架置入术也取得了较好的临床疗效。对于膝下动脉，由于血管管径较细，一般仅行PTA治疗，血管内支架置入仅限于PTA疗效不满意以及出现严重影响血流的血管夹层。新近研发的小管径的长球囊在膝下动脉PTA治疗中显示出较好的优势^[1]。

目前，对于髂动脉狭窄、闭塞性病变，PTA和内支架置入技术的8年通畅率达74%，10年的通常率达49% ^[[14]-[15]]。虽然与主髂动脉旁路术的通畅率相比，髂动脉PTA、内支架置入术远期通畅率略低，但髂动脉PTA/内支架置入术对患者创伤小、手术并发症少，而且即使治疗失败，并不会对下一步实施血管旁路术带来影响，因此，目前髂动脉髂动脉PTA、内支架置入术已成为髂动脉闭塞患者的首选治疗方式^[[16]]。在腹股沟平面以下动脉PTA、内支架置入术的通畅率略逊色。Surowiec^[[17]]报道了应用髂动脉PTA/内支架置入术治疗380条股浅动脉的结果：1年首次通畅率为85%，5年的通畅率为52%。Lagan^[[18]]报道6, 12, 24, 33，44月一期通畅率分别为93.3%, 69.2%, 72.7%, 62.5%和40%；6，12，24个月二期通畅率分别为100%, 84.6%和81.8%。尽管随着技术和支架材质、工艺的进步，股浅动脉PTA/内支架置入术远期通畅率逐渐增加，但与外科股腘旁路术预期通畅率相比，其远期通畅率仍略显逊色。但由于微创优势，目前大多数学者认为对于高龄、外科治疗有风险的病例，PTA/内支架置入术可作股浅动脉硬化闭塞性病变的首选治疗措施^[[19]]。多节段下肢动脉闭塞的治疗中，膝下动脉作为上一平面的流出道，在病人的整体治疗中有重要地位。Lazaris^[[20]]进行前瞻性研究结果表明：流出道的数量及闭塞病变的长度是影响远期通畅率的主要因素。拥有1条以上流出道的病人术后1年通畅率为81%，而只有1条流出道的病人相应通畅率仅有有25%。通过对膝下动脉（主要为胫前及胫后动脉）的处理，既提高了股-腘动脉段术后的远期通畅率，又明显提高了肢体存活率。Bosiers等报道了443例(Rutherford 4 级355例, 5级82例, 6级6例) 681处膝下动脉病变，经腔内治疗6，12个月的一期通畅率和肢体存活率分别为85.2%，74.2%和97%，96.6%。Kudo等回顾性评价12年采用腔内血管成形加支架治疗重症肢体缺血的效果并与外科手术的比较，分成3个时间段( 1993～1996年、1997～2000年、2001～2004年) 进行比较，共192例患者237条肢体416项操作。平均随访23个月（1～122个月）。结果为，比较第一和第三阶段，初次进行腔内治疗的数量从15次上升至84次（+460%），二次施行腔内治疗的数量从13次上升至57次（+340%），而初次手术的数量从39次降至20次（- 49%），二次手术从35次降至18次( - 49%) ( P<0.0001)。第三阶段的初次通畅率明显高于第一和第二阶段( P=0.012)，而三个阶段的长期效果没有明显统计学差异。Faglia等对993例糖尿病下肢重症肢体缺血病人中成功进行了PTA治疗,仅87例发生再次狭窄，5年一期开通率是88%。Dorros等报告了胫腓血管成形术治疗重症肢体缺血病人5年随访结果，284例重症缺血肢体中，270例(95% )有效，随访5年，91%的肢体得以保留。目前膝下动脉腔内治疗已大量取代手术，对重症肢体缺血的初次和二次治疗是一个简便、安全、有效的操作。外科手术可用于不适宜行腔内治疗或腔内治疗无明显改善者。腔内治疗下肢中小动脉闭塞已显示创伤小、近期救肢效果明确的优势，有取代传统旁路术的趋势。

３.杂交技术

随着血管腔内治疗技术的进步, 腔内治疗与外科手术相结合（杂交技术）已成为新的研究发展方向，杂交技术已经成为治疗多节段动脉硬化闭塞症的重要手段。

对于主髂动脉、股动脉长段闭塞，利用腔内技术开通主髂动脉建立流入道，远端股腘动脉人工血管旁路术重建流出道。对于主髂动脉长段闭塞，股浅动脉短段狭窄、闭塞，可以利用腹主-双股动脉旁路术或腔内技术重建流入道，股浅动脉腔内技术重建流出道。对于膝下动脉重建，虽可利用血管旁路术重建流出道，但利用腔内技术重建流出道更具有优势。

杂交技术的优势在于利用腔内技术开通髂动脉流入道和小腿动脉流出道，使经典的跨关节的序贯式旁路术变为简单的单一平面的动脉旁路术。这种方法既可减少手术创伤, 又能提高手术疗效, 将成为今后治疗多节段、多平面下肢动脉闭塞症的主要方法。此外, 部分旁路术后再闭塞者, 及时应用腔内技术也可使之再通。笔者采用先对髂动脉病变行血管内超声消融术、球囊扩张及支架置入术等微创方法开通血管,择期再对股腘段病变行人工血管旁路转流术的杂交技术治疗29例患者，均手术成功，踝肱指数由术前0.20±0.14增至术后0.71±0.21(t=2.462,P=0.02)。平均随访19个月(3～48个月)，一期肢体通畅率82.8%(29/35)^[[21]]。

综上所述，多节段下肢动脉闭塞大多病变广泛，同时累及主髂股动脉，造成严重的下肢缺血。患者多为高龄，常常伴有心脑等器官严重疾患。如何个体化和微创治疗是此类病人治疗的关键。临床医生应充分理解和掌握各个平面采取腔内技术或旁路术治疗的优势与不足，优化利用腔内技术联合旁路术序贯式的杂交技术，个体化地设计手术方案。

参考文献