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经假腔开窗进入真腔内带膜支架修复治疗复杂DeBaKeyIII型夹层动脉瘤1例报告

经假腔开窗进入真腔内带膜支架修复治疗复杂DeBaKeyIII型夹层动脉瘤1例报告

谷涌泉,张建,郭连瑞,李建新,李学锋,崔世军,吴英锋,汪忠镐

首都医科大学宣武医院血管外科,首都医科大学血管外科研究所,北京 100053

复杂的胸主动脉夹层动脉瘤无论是手术或是腔内修复,其死亡率都比较高,预后不良。最近,我们采用腔内修复技术治疗了1例复杂DeBaKeyIII型夹层动脉瘤患者,取得比较好的效果,现报告如下。

患者,男,59岁,主因肩背部及上腹部剧烈疼痛3天于2007年11月7日入院。入院前患者要经常注射杜冷丁和吗啡镇痛。在外院曾行胸、腹部增强CT,显示胸弓降部主动脉开始,一直延长到双髂外动脉以远。因此入院诊断为DeBaKey III型主动脉夹层。入院后血管造影显示:降主动脉的夹层的假腔有扩大的趋势,并且压迫真腔,假腔直径为4.5 cm,真腔向下到右肾动脉平面即完全消失,不过腹腔干动脉、肠系膜上动脉和右肾动脉均开口于真腔,左肾动脉则开口于假腔。从左肾动脉到髂外动脉均是假腔动脉供血,右侧股动脉搏动基本正常,左侧股动脉非常弱。由于患者疼痛剧烈,我们于11月9日在全麻下为患者行腔内带膜支架修复。术中切开双侧股动脉,用导丝从真腔向上缓慢进入,但是导丝向上仅能到达髂外动脉,无法向上。从左锁骨下动脉穿刺,进入导丝和导管,超选到降主动脉,非常困难地到达降主动脉真腔内,向下导丝仅能够到达右肾动脉平面,用超硬导丝从右肾动脉平面向下向左用力穿破主动脉真假腔之间的内膜,使导丝到达腹主动脉下段的假腔,然后通过假腔将导丝向下到达右髂外动脉闭塞处,再次向下向内侧穿刺真假腔的内膜,使导丝到达髂外动脉和股动脉的真腔,最后将导丝送到右股动脉切开处,从股动脉切口中取出导丝。沿此导丝送入球囊在上述2个真假腔之间的破口处进行扩张。并沿此导丝将带膜支架送到主动脉弓部,释放在左锁骨下开口以远的主动脉真腔内,封闭其第一个破口,造影显示假腔内没有内漏,肾动脉平面以上真腔显影良好,腹主动脉假腔显影良好,腹腔干、肠系膜上、下动脉和双肾动脉均显影良好。左肾动脉和肠系膜下动脉均为假腔供血。左股动脉搏动恢复,手术顺利。

然而,手术后第3天,患者自诉的腹部疼痛明显加重,脐右侧腹部压痛(+),听诊发现肠鸣音减弱。我们再次为患者造影检查,发现患者的肠系膜上动脉形态良好,仅行高压注射造影,未行特殊处理。经过临床观察,我们考虑患者系吗啡成瘾,因此用安定代替疗法,5天后患者逐渐脱离吗啡等药物,患者的腹部疼痛逐渐缓解。而手术后恢复良好。

术后1周,患者出现发热,体温最高达到39.5度,而白细胞正常,血沉达102 mm/H。经过激素和抗生素的使用,5天后没有好转,后转入免疫科进一步治疗,通过抗免疫治疗,1个月后患者痊愈出院,随访6个月效果良好。目前仍在随访中。

讨论

DeBaKeyIII型夹层动脉瘤的腔内介入治疗本身并不困难,目前已经成为血管外科的常规手术。但是对于复杂的DeBaKeyIII型夹层动脉瘤的治疗则非常棘手,处理不当,经常可以发生较严重的并发症,甚至死亡。本例患者的情况就十分复杂,处理也极其困难。主要表现在:1、肾动脉平面以下腹主动脉段的真腔完全被假腔压迫,造成闭塞,术中导丝无法通过,导致带膜支架无法达到适当的位置,从而无法封闭破裂的破口。此类患者在国内外也经常失败,使这部分患者无法得到有效的治疗。2、由于从主动脉弓降部的第一个破口开始,夹层一直被血流撕裂到髂外动脉,腹腔重要脏器的供血有的来自真腔,也有的来自假腔;处理不当,会造成腹腔脏器的缺血,使病情更加复杂化,加大了处理的难度。3、患者入院时已经发病3天,而且腹部疼痛剧烈,肠鸣音减弱,很容易被误认为肠系膜动脉受压严重,造成严重的肠缺血,从而误导医生开腹探查,使患者失去正确救治的良好时机。

如何从肾动脉平面的真腔到达假腔?这是本次手术取得成功的关键。我们采用超硬导丝使其头端弯曲成袢状,形成一定的张力,比较容易穿过内膜到达假腔。从髂外动脉水平的假腔到达真腔的也是采用这种技术。使用此项技术要非常小心,因为它很容易穿破血管壁,造成血管破裂,主动脉一旦破裂就有致命的危险。因此,在技术操作不熟练时,请谨慎使用。

重要的腹腔脏器的供血无论是来自真腔,或是来自假腔,只要有血液供应就达到了一期治疗的目的。不要追求完美;否者,会出现矫枉过正,导致严重的不良后果。对于腹部疼痛剧烈患者,尤其是在术前使用过杜冷丁或吗啡等吗啡类强力镇痛药时,要考虑是否有此可能。当然,同时可行血管造影,以确定有无肠系膜血管病变,一旦发现,要及时处理。

此类患者术后大多数会有发热症状,要特别注意鉴别有无感染发生,大多原因是体内异物的免疫反应。而且多数患者经过抗生素和激素联合使用,很快发热会得到控制,但是本患者免疫反应十分强烈,以致必须接受正规的抗免疫治疗。

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